Le fonctionnement d’une mutuelle santé

Comment fonctionne une mutuelle santé ?

Le rôle d’une mutuelle santé est de compléter les remboursements de la Sécurité sociale. Ces derniers ne couvrent en effet que très rarement l’intégralité des dépenses de santé engagées : une consultation généraliste, par exemple, n’est remboursée qu’à hauteur de 70 % du tarif de référence de 23 € fixé par la Sécurité sociale.

Et si le médecin consulté pratique des dépassements d’honoraires, c’est-à-dire un tarif supérieur au tarif fixé par la Sécurité sociale, ce surcoût restera lui aussi à la charge de l’assuré.

Enfin, en cas d’hospitalisation, le forfait journalier (c’est-à-dire les frais relatifs à l’hébergement comme la chambre, les repas…) n’est pas non plus couvert par la Sécurité sociale.

C’est là qu’intervient la mutuelle santé : en fonction du niveau de garanties souscrit, elle rembourse en totalité ou en partie le reste à charge de l’assuré, une fois que la Sécurité sociale a remboursé sa part.

Le niveau de prise en charge d’une mutuelle santé peut s’exprimer de façon différente en fonction des garanties :

• Soit en % de la base de remboursement de la Sécurité sociale : 100 % du tarif de référence, 150 %, 200 % etc.

• Soit en montant forfaitaire, par acte médical ou par année.

Concrètement, la mutuelle rembourse les dépenses engagées après réception du décompte de remboursement de votre caisse d’Assurance maladie : cette transmission peut-être automatique si vous en faites la demande, sans que vous ayez à affecter de démarches spécifiques. On parle alors de télétransmission. En fonction de la mutuelle santé choisie, vous pouvez aussi bénéficier du tiers-payant intégral de vos frais de pharmacie (prescrits et remboursés par la Sécurité sociale).

Les différents types de mutuelle santé

En fonction de votre statut d’activité, vous pouvez relever de différents types de mutuelle santé :

• la mutuelles santé d’entreprise : il s’agit d’un contrat collectif négocié au niveau de l’entreprise pour ses différents salariés, dont l’employeur doit financer au moins 50 % de la cotisation. Cette couverture est obligatoire depuis le 1er janvier 2016, et seules certaines catégories précises de salariés peuvent la refuser.

• la mutuelle santé individuelle : elle est souscrite à titre personnel par les assurés ne bénéficiant pas d’une mutuelle d’entreprise, ou bénéficiant d’une dérogation leur permettant de la refuser.

• la surcomplémentaire santé : là encore souscrite à titre individuel, elle permet d’améliorer les garanties d’une mutuelle d’entreprise lorsque celles-ci ne correspondent pas suffisamment aux besoins de l’assuré.

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