Un contrat responsable est un contrat de mutuelle ou d’assurance complémentaire santé qui respecte un cahier des charges précis fixé par la loi. Son objectif est de faciliter l’accès aux soins des assurés, tout en les incitant à avoir recours de façon responsable aux professionnels et aux établissements de santé.
Un contrat responsable doit obligatoirement proposer certaines garanties planchers :
Prise en charge du ticket modérateur pour tous les actes remboursés par la Sécurité sociale ;
Remboursement du forfait journalier hospitalier dans son intégralité, sans limites de durée. Ce forfait comprend tous les frais d’hébergement non pris en charge par la Sécurité sociale en cas d’hospitalisation : frais d’hébergement, d’entretien, repas etc. ;
Couverture du panier 100 % santé, en remboursant la totalité du reste à charge sur les lunettes, les prothèses auditives et dentaires éligibles au 100 % santé.
En revanche, la prise en charge des dépassements d’honoraires est encadrée, la prise en charge des dépassements des médecins conventionnés secteur 2 non adhérents à l’OPTAM étant plafonnée.
De plus, les consultations en dehors du parcours de soins coordonnés font l’objet d’un remboursement minoré.
Enfin, la participation forfaitaire de 1 € sur les consultations et la franchise de 0,50 € sur les médicaments ne sont pas couvertes par un contrat responsable, et restent à la charge de l’assuré.