Le ticket modérateur constitue une partie du reste à charge des assurés en matière de dépenses de santé, après remboursement de l’Assurance maladie.
Les remboursements de l’Assurance maladie sont calculés à partir :
de tarifs de base (appelé aussi tarif de convention, tarif conventionnel ou encore tarif de responsabilité), fixés pour chaque type de soin de santé ou de produit médical ;
de taux de remboursement, eux aussi fixés pour chaque soin ou produit.
Exemple : le tarif de base d’une consultation généraliste est de 25 €. Son taux de remboursement est de 70%. Les 30 % restant constituent le ticket modérateur, restant à la charge de l’assuré.
Ce ticket modérateur peut être majoré en cas de soins réalisés en dehors du parcours de soins coordonnés. Le cas échéant, le taux de remboursement appliqué par l’Assurance maladie est plus faible. Il est par exemple de 30 % pour une consultation généraliste. Le ticket modérateur s’élève donc à 70 % de son tarif de base.
Au ticket modérateur s’ajoutent d’autres éléments de reste à charge (sauf exception) :
la participation forfaitaire obligatoire de 1 € par consultation, acte, analyse ou examen ;
la franchise médicale de 0,50 € par boîte de médicaments ou par acte paramédical ;
les dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins ;
le forfait hospitalier de 20 € par jour d’hospitalisation (ou de 15 € en cas d’admission en service psychiatrique) ;
les dépenses de confort en cas d’hospitalisation.
Ces différents éléments de reste à charge peuvent être couverts, en tout ou partie selon les garanties souscrites, par une assurance santé complémentaire ou une mutuelle.