La base de remboursement (BR) de la mutuelle correspond à une base de calcul des remboursements de l’Assurance maladie. Découvrez son fonctionnement.
Le système de remboursement des actes médicaux repose sur la base de remboursement (BR) définie par la Sécurité sociale, mais aussi celui de la mutuelle. 100% BR, 200% BR… Il peut être facile de s’y perdre. Pour bénéficier d’un remboursement optimal de vos frais de santé, consultez notre guide APRIL.
Également appelée tarif de convention (TC), la base de remboursement (BR) est définie, pour chaque acte médical, par la Sécurité sociale. Il s’agit en fait d’une base de calcul des remboursements de l’Assurance maladie et de la mutuelle santé.
On applique ensuite un pourcentage de remboursement sur chacune des BR (selon l’acte médical), qui permettra de connaître le montant du remboursement.
Pour comprendre comment fonctionnent les remboursements d’une mutuelle santé, il est indispensable de décrypter ceux de la Sécurité sociale. Notons tout d’abord que le taux de prise en charge de l’Assurance maladie s’élève à 70% du tarif de base fixé pour chaque type de soin.
Prenons l’exemple pour une consultation chez un médecin généraliste (base tarifaire de 25 euros*) :
La Sécurité sociale prend en charge 70% de la BR, donc (25*(70/100)) = 17,50€, auxquels il faut soustraire 1€ de participation forfaitaire. Ce qui nous amène à 16,50€.
Les 8,50€ restants sont à la charge de l’assuré (hors souscription d’une mutuelle santé).
Dans le détail, pour connaître la BR de la Sécurité sociale, le calcul est toujours le même :
Taux de la Sécurité sociale* Tarif de convention
Quelques repères pour les principales consultations :
Type de consultation | Tarif de convention ou BR * | Taux de prise en charge de la Sécurité sociale | Montant remboursé par la Sécurité sociale * |
|---|---|---|---|
Médecin généraliste | 25 € | 70% | 16,50€ |
Chirurgien-dentiste | 25 € | 70% | 16,50€ |
Ophtalmologue | 30€ | 70% | 20€ |
Dermatologue (avis ponctuel) | 46€ | 70% | 31,20€ |
Cardiologue | 51€ | 70% | 34,70€ |
Gynécologue | 30€ | 70% | 20€ |
Psychiatre | 46,70€ | 70% | 31,69€ |
Vous l’aurez compris, le but d’une mutuelle est donc de prendre en charge les montants restants dûs (exemple des 8,50€ cités ci-dessus), non pris en charge par la Sécurité sociale. On appelle cette somme le ticket modérateur.
À noter que le calcul de remboursement de la mutuelle est souvent exprimé en pourcentage et se base, lui aussi, sur les tarifs établis par la Sécurité sociale.
Prenons un exemple :
Si votre mutuelle vous indique une prise en charge de 100% du tarif de base, cela veut dire qu’elle viendra compléter le remboursement effectué par la Sécurité sociale, afin d’atteindre 100% de son tarif de base.
Pour une consultation chez un médecin généraliste, par exemple (tarif de base de 25 €), la Sécurité sociale rembourse 16,50€, comme détaillé ci-dessus. La mutuelle prendra donc en charge le restant dû, à savoir 7,50€ (la mutuelle ne rembourse jamais la participation forfaitaire de 1€).
En ce qui concerne un niveau de remboursement à 200%, cela signifie que la mutuelle prendra cette fois-ci en charge jusqu’à 200% du tarif de base de la Sécurité sociale. Dans le détail, vous pourrez par exemple, être remboursé jusqu’à 50 € pour une consultation chez votre médecin traitant (s’il pratique des dépassements d’honoraires). La prise en charge peut aller jusqu’à 75 € dans le cadre d’un niveau de remboursement à 300%.
Il n’y a pas de secret, si vous souhaitez bénéficier d’une prise en charge optimale de vos frais de santé, le niveau de remboursement choisi auprès de votre mutuelle doit être élevé.
Un remboursement mutuelle 100% suffit pour les professionnels qui ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires, mais pour les autres, conventionnés secteur 2, un niveau de remboursement à 200% ou 300% est plus intéressant.
Si vous souhaitez raccourcir les délais de remboursement de votre mutuelle, plusieurs options s’offrent à vous, la première étant de consulter un professionnel qui accepte la carte Vitale. De cette façon, votre feuille de soin sera télétransmise directement à votre Caisse primaire d’Assurance maladie, ainsi qu’à votre mutuelle. Par courrier, les délais peuvent être longs, parfois jusqu’à 1 mois !
Par ailleurs, veillez à choisir une complémentaire santé qui propose le tiers-payant. Lors d’examens médicaux, d’achats de médicaments ou d’une hospitalisation, vous n’avancerez ainsi aucun frais, ces derniers seront immédiatement pris en charge par votre mutuelle.
Enfin, il est toujours intéressant de rappeler que déclarer un médecin traitant et respecter le parcours de soin est impératif pour bénéficier de remboursements optimaux.
*À noter que toute base tarifaire est donnée à titre d’exemple (et à un instant précis) et peut être amenée à évoluer dans le temps.
Le montant est donc susceptible de fluctuer en fonction notamment du personnel de santé consulté et des revalorisations des consultations. Par exemple, il est prévu à l'automne 2023 que le prix de la consultation passe à 26,50 euros.