Lorsque vous effectuez des dépenses de santé, la Sécurité sociale vous rembourse généralement une part de ces frais ; cependant, une partie reste souvent à votre charge. Il s’agit du ticket modérateur(TM). Comment la Sécurité sociale le calcule-t-il ? Existe-t-il des cas d’exonération ou de majoration ? Le ticket modérateur peut-il être pris en charge par la mutuelle ? Faisons le point.
Le système de protection sociale français vous permet de bénéficier de la prise en charge partielle ou totale de vos dépenses de santé par l’Assurance Maladie, lorsqu’elles figurent sur la liste des prestations et produits remboursés par la Sécurité sociale. Un mécanisme solidaire qui a pour objectif de garantir les soins à tous. Dans certains cas, grâce au tiers payant, vous n’avez pas à avancer la part des frais remboursée par la Sécurité sociale.
La part non prise en charge par l’Assurance Maladie s’appelle le ticket modérateur. Si vous avez souscrit un contrat auprès d’une complémentaire santé, cette dernière peut toutefois supporter tout ou partie de ce reste à charge, selon les garanties souscrites.
Ce système du TM existe depuis la création de la Sécurité sociale. Il concerne tous les frais de santé dont le remboursement est prévu par la Sécurité sociale :
consultation médicale ;
analyses médicales ;
examen de radiologie ;
médicaments prescrits, etc.
Le montant du TM dépend de plusieurs paramètres :
la nature du risque (accident du travail, maladie professionnelle, maladie, invalidité, maternité) ;
le traitement ou l’acte ;
le respect du parcours de soins.
Prenons l’exemple d’une consultation médicale chez un généraliste. La BRSS est fixée à 25 € pour une consultation chez ce type de professionnel de santé conventionné de secteur 1 ou 2.
La Sécurité sociale rembourse 70 % de ce tarif conventionnel, soit 17,50 €.
Le montant du reste à charge, c’est-à-dire du TM, est par conséquent de 7,50 €, soit 30 % de 25 €.
Vous devrez toutefois vous acquitter de la participation forfaitaire, dont le montant est fixé à 1 €.
Le montant total de votre reste à charge sera alors de 8,50 €, soit 7,50 € + 1 €.
Prenons cette fois-ci l’exemple d’un achat de boîte de médicaments.
Votre médecin généraliste vous a prescrit un traitement antibiotique. Vous devez acheter 2 boîtes à 6,90 € l’une, soit un total de 13,80 €.
L’Assurance Maladie vous rembourse 65 % de ce montant, soit 8,97 €.
Le montant de votre TM est par conséquent de 4,83 €, soit 35 % de 13,80 €.
Vous devrez néanmoins régler 1 €, au titre de la franchise médicale, soit 0,50 € par boîte de médicaments.
Le montant total de votre reste à charge pour l’achat de vos médicaments sera alors de 5,83 €, soit 4,83 € + 1 €.
Afin d’éviter le renoncement aux soins, lorsque les frais de santé sont particulièrement lourds et/ou que les revenus de l’assuré ne permettent pas d’en supporter le coût, l’Assurance Maladie ouvre le droit à une prise en charge à 100 % des dépenses de santé. Il s’agit d’une solution pour que chaque patient puisse bénéficier des soins dont il a besoin, toujours dans une démarche solidaire.
Ce taux est bien entendu appliqué sur la base et dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale.
La liste des exonérations est importante. Il est par conséquent préférable de vous tourner vers votre caisse primaire d’assurance maladie afin de savoir si vous faites partie des cas d’exonération.
Voici quelques exemples d’exonération :
soins pour maladie professionnelle ou accident du travail ;
contraceptifs pour les mineures âgées d’au moins 15 ans ;
examens de prévention bucco-dentaire pour les enfants âgés de 6 ans et plus ;
les frais engendrés par une IVG (interruption volontaire de grossesse), etc.
Si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, votre TM sera alors majoré.
Ne pas respecter le parcours de soins signifie ne pas confier à votre médecin traitant la coordination des soins pour votre suivi médical, plus précisément :
ne pas déclarer de médecin traitant ;
consulter un professionnel de santé sans avoir été orienté vers lui par votre médecin traitant. Il existe toutefois des exceptions, notamment pour les consultations gynécologiques, dentaires ou encore psychiatriques.
Prenons l’exemple d’une consultation auprès d’un médecin généraliste conventionné de secteur 1, qui n’est pas votre médecin traitant et vers lequel vous n’avez pas été orienté. Au lieu de bénéficier d’un taux de remboursement de 70 %, la Sécurité sociale se limitera à un taux de 30 % car cette consultation ne respecte pas le parcours de soins coordonnés.
Pour une consultation à 25 €, le TM sera par conséquent de 18,50 €, soit 17,50 € + 1 € de participation forfaitaire, au lieu de 8,50 € sans majoration.
Afin de limiter vos dépenses en matière de santé, les mutuelles peuvent prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur, sous certaines conditions. Pensez par conséquent à prendre connaissance des garanties figurant dans votre contrat de mutuelle, qui mentionne des précisions concernant vos frais médicaux et le taux de remboursement auquel vous avez droit.
La participation forfaitaire et les franchises médicales ne sont jamais remboursées par les mutuelles (dites « responsables »).
Vous désirez obtenir le remboursement de vos tickets modérateurs, mais vous n’avez pas encore souscrit de contrat auprès d’un organisme de complémentaire santé ? Prenez le temps de comparer les différentes garanties proposées ainsi que les tarifs de souscription.