Quel est le taux de remboursement des médicaments ?

Quels médicaments sont pris en charge par l’Assurance Maladie ?

Les médicaments remboursés partiellement ou en totalité par l’Assurance Maladie doivent être :

• prescrits par un médecin, un chirurgien-dentiste, une sage-femme, un pédicure-podologue ou un laboratoire d’analyses ;

• inscrits sur la Liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux établie par le ministère de la Santé.

Si l’une de ces conditions n’est pas remplie, les médicaments ne font l’objet d’aucune prise en charge.

Les différents taux de remboursement des médicaments

Il existe quatre taux de remboursement des médicaments. Ces derniers correspondent à quatre catégories de médicaments distinctes déterminées par le Service Médical Rendu. Différents critères sont pris en compte pour évaluer le SMR d’un médicament : gravité de l’affection soignée, efficacité et effets indésirables du médicament, intérêt de santé publique, etc. Voici les taux de remboursement appliqués à chaque catégorie de médicament :

• 100 % pour les médicaments irremplaçables ;

• 65 % pour les médicaments à SMR majeur ou important ;

• 30 % pour les médicaments à SMR modéré ;

• 15 % pour les médicaments à SMR faible.

Ces taux de remboursement sont appliqués soit sur la base du prix de vente fixé par le ministère de la Santé soit sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) calculé en fonction du prix du médicament générique le plus bas.

Bien comprendre le tarif forfaitaire de responsabilité

Un médicament est remboursé sur la base du TFR lorsque le patient refuse un médicament générique équivalent au médicament de marque prescrit. En effet, l’Assurance Maladie souhaite limiter les remboursements de santé en incitant les assurés à recourir aux médicaments génériques connus pour être moins chers.

Exemple de remboursement sur la base du TFR : votre médecin vous a prescrit un médicament non générique dont le prix est de 18 euros. Le pharmacien vous propose un médicament générique équivalent mais vous préférez prendre le médicament de marque. Sur le marché, le médicament générique le moins cher correspondant à votre médicament de marque coûte 13 euros. Ce prix sert de base au TFR. Vous serez donc remboursé seulement sur la base de 13 euros. Si le médicament acheté a un SMR majeur, cela signifie que vous bénéficierez d’un remboursement de 8,45 € (13 x 65 %). Seule exception à cette règle, la mention « non substituable » apposée par votre médecin sur l’ordonnance vous permet de bénéficier du médicament non générique sans que votre remboursement ne soit minoré.

Quel rôle joue la complémentaire santé dans le remboursement des médicaments ?

Votre complémentaire santé prend le relais de l’Assurance Maladie en remboursant partiellement ou en totalité votre reste à charge suite à l’achat de vos médicaments. Certaines mutuelles proposent même une somme fixe par an et par bénéficiaire dédiée au remboursement de l’automédication notamment pour les médicaments disponibles sans ordonnance tels que l’homéopathie.

Pour le remboursement des médicaments remboursables par la Sécurité sociale, une prise en charge à 100 % de votre complémentaire santé est suffisante si vous acceptez les médicaments génériques. En effet, le prix des médicaments est fixé par l’État. Il n’y a donc aucun dépassement d’honoraires comme c’est le cas pour les soins médicaux. Si vous optez pour une complémentaire qui rembourse la pharmacie en frais réels, vos médicaments remboursables sont totalement pris en charge, hormis la franchise médicale de 0,50 €.

Les médicaments représentent un poste de dépense important. N’hésitez pas à comparer les offres des complémentaires santé pour trouver un contrat de complémentaire santé ont le niveau de garantie et le coût correspondent à vos besoins et à votre budget.

Par ailleurs, une franchise médicale de 0,50 € par boîte ou flacon de médicaments est toutefois toujours à la charge des assurés (seuls les mineurs en étant exonérés).

Mais son montant cumulé ne peut pas dépasser 50 € par an.

 Exemple de remboursement : 

• Votre médecin vous prescrit une boîte de médicaments à SMR majeur, dont le prix est de 20 €.

•  La Sécurité sociale le prend en charge à hauteur de 65 %, soit 13 €.

•  Déduction faite de la franchise médicale de 0,50 €, votre niveau de remboursement par la Sécurité sociale est de 12,50 €

• Votre reste à charge, ou ticket modérateur, s’élève donc à 7,50 €.

Concrètement, comment s’effectue le remboursement des médicaments ?

Si vous présentez en pharmacie : 

1. votre prescription médicale

2. votre carte Vitale à jour

3. une attestation de complémentaire santé en cours de validité

Dans la quasi-totalité des pharmacies aujourd’hui, vous bénéficiez alors  du tiers payant intégral et n’avez aucuns frais à débourser.

Si vous êtes redevable d’une franchise médicale, celle-ci sera déduite dans votre prochain relevé de remboursement Sécurité sociale.

Il vous manque votre carte Vitale à jour ?

Vous devez faire l’avance de tous vos frais de médicaments. Le pharmacien vous remet alors une feuille de soin papier, à renvoyer vous-même à la Sécurité sociale pour être remboursé.

Il vous manque votre attestation de complémentaire santé en cours de validité ?

Vous bénéficiez du tiers payant sur la part de remboursement de la Sécurité sociale.

Vous devez avancer le ticket modérateur, qui vous sera remboursé par la suite par votre mutuelle.

Remboursement des médicaments : le cas particulier des médicaments génériques

Certains médicaments peuvent avoir un équivalent générique : il s’agit d’un médicament ayant la même molécule, au même dosage, sous la même forme, mais dont le prix est moins cher que celui du médicament d’origine. Si votre médicament prescrit dispose d’un équivalent générique, celui-ci vous sera proposé par le pharmacien : 

• vous acceptez le générique : aucune conséquence pour vous. Vous serez remboursé comme présenté ci-dessus ;

• vous refusez le générique :

1. vous ne bénéficiez pas du tiers payant et devez avancer vos frais : le pharmacien vous remettra une feuille de soin papier à renvoyer vous-même à la Sécurité sociale ;

2. vous serez remboursé sur la base du prix du médicament générique s’il est inférieur à celui du médicament d’origine, le surcoût restant alors à votre charge.

Ces règles ne s’appliquent pas si, pour des raisons médicales, votre médecin prescripteur indique « Non substituable » devant chaque médicament concerné.