Définition et enjeux : qu'est-ce qu'une « mutuelle responsable » et un contrat santé « non responsable » ? 

Les nouvelles notions de contrat responsable ou non responsable sont encore bien floues auprès des assurés Santé qui ont du mal à faire la différence et à comprendre les enjeux de chacun de ses contrats. Pour mieux comprendre ce que « responsable » signifie et ce que « non responsable » implique, APRIL vous a préparé un guide spécial qui vous explique tout !

Qu'est-ce qu'une mutuelle « responsable » ?

Une complémentaire santé responsable est un contrat qui respecte un cahier des charges défini par la loi afin de favoriser l'accès aux soins et le respect du parcours de soins coordonné. Ces contrats bénéficient d'un régime fiscal et social avantageux.

Il s'agit de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'Assurance Maladie, qui a introduit le concept de contrat responsable. Cette loi est en vigueur depuis le 1er janvier 2006.

Depuis, plusieurs réformes ont modifié les critères des contrats responsables, notamment :

• La loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2014, qui a renforcé les exigences des contrats responsables et introduit des plafonds de remboursement pour les dépassements d'honoraires.

• La réforme 100 % Santé (mise en place entre 2019 et 2021), qui impose la prise en charge intégrale de certains soins en optique, dentaire et audiologie dans les contrats responsables.

Un contrat responsable doit respecter plusieurs obligations, notamment :

• Respect du parcours de soins : meilleure prise en charge si l'assuré consulte en respectant ce parcours (consulter son médecin traitant avant un spécialiste).

• Plafonnement des dépassements d'honoraires : limitation de la prise en charge des dépassements hors OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée).

• Forfait optique : remboursement encadré pour les lunettes (plafonds définis selon le niveau de correction).

• Prise en charge intégrale du panier 100 % Santé en optique, dentaire et audiologie.

• Participation forfaitaire et franchises : non prise en charge par la complémentaire santé.

À l'inverse, que signifie un contrat de mutuelle « non responsable » ?

Un contrat de mutuelle non responsable est une complémentaire santé qui offre une plus grande liberté de personnalisation des garanties par rapport aux contrats responsables. Il s’adresse aux assurés recherchant une couverture santé sur mesure, adaptée à leurs besoins spécifiques.

Contrairement aux contrats responsables, les mutuelles non responsables ne sont pas soumises aux obligations réglementaires strictes, comme le respect du parcours de soins coordonné ou les plafonds de remboursement. Cela permet aux assurés de privilégier certaines prestations ou de choisir des garanties qui correspondent à leurs priorités personnelles.

Concrètement, quelles différences existent entre un contrat responsable et un non-responsable ?

Avantages d'un contrat responsable :

• Exonération de la taxe de solidarité additionnelle (TSA) à 13,27 % au lieu de 20,27 % pour un contrat non responsable.

• Déductibilité fiscale des cotisations pour les contrats collectifs (ANI).

• Conformité avec les obligations légales des entreprises.

Inconvénients d'un contrat responsable :

• Plafonds de remboursement imposés : Les contrats responsables limitent les remboursements sur certains frais, comme les dépassements d'honoraires et l'optique, ce qui peut ne pas suffire pour des soins coûteux.

• Moins de liberté dans les garanties : les garanties sont encadrées par la loi, ce qui limite la personnalisation en fonction des besoins spécifiques de l'assuré.

• Prise en charge des médecines douces limitée : ces contrats ne favorisent pas toujours les dépenses hors du cadre classique, comme l’ostéopathie ou l’acupuncture.

• Priorité aux dépenses collectives : ces contrats sont conçus pour répondre à des obligations sociales, parfois au détriment de besoins individuels spécifiques.

Avantages d'une mutuelle non responsable :

• Plus grande souplesse dans la couverture des soins (ex : remboursement illimité des dépassements d'honoraires).

• Adaptation possible aux besoins de clients souhaitant des garanties renforcées sur certains postes ou en supprimer certains complètement.

Depuis la mise en place du 100 % Santé, les contrats responsables doivent couvrir intégralement certains soins en optique, dentaire et audiologie. Si cela peut sembler avantageux, cela représente surtout un coût élevé pour les assureurs, et donc pour les assurés à travers des cotisations plus importantes.
à En ne finançant pas les équipements du panier 100 % Santé, la complémentaire santé non responsable peut réduit son coût global.

Inconvénients d'un contrat non responsable :

• Ne couvre pas toutes les garanties obligatoires du contrat responsable.

• Moins de régulation sur les garanties : ces contrats peuvent inclure des garanties peu utiles ou inadaptées aux besoins réels, car ils ne suivent pas les critères définis par la loi.

• Non éligible aux avantages fiscaux et sociaux pour les entreprises.

Pourquoi souscrire à une mutuelle dite non-responsable ?

Plusieurs profils peuvent être intéressées par une mutuelle non responsable, notamment :

• Les personnes réfractaires au 100 % Santé

• Les personnes ayant déjà réalisé leurs soins

• Les personnes sans besoin de santé

• Les personnes qui n’ont pas de besoins liés au 100 % Santé

• Les personnes qui souhaitent être mieux couvertes à un prix abordable en renonçant à certaines garanties

• Les personnes prêtes à autofinancer certains soins

Ce type de mutuelle, permet de s'adapter à vos habitudes de soins tout en maitrisant votre budget.

Cependant un contrat de santé non responsable n'est pas conseillé pour les travailleurs non-salariés puisqu'il ne pourront pas bénéficier de la déductibilité Madelin.

Comment savoir quel contrat vous correspond le mieux ?   

Il faut connaitre ses besoins de santé et ceux sur quoi vous souhaitez être couvert ou non afin de déterminer quel type de complémentaire santé vous convient.

Nos conseillers sont disponibles pour vous accompagner dans le choix de votre mutuelle après recueil de vos besoins de santé et son joignable au 04 78 92 88 19

FAQ Dispositif 100 % Santé

Toutes vos questions sur le nouveau dispositif du 100 % Santé

• Qu'est-ce que le dispositif 100 % Santé ?

Définition : le dispositif 100 % Santé permet un accès à certains soins (optique, audiologie, dentaire) sans reste à charge pour les assurés, c'est-à-dire que la totalité de ces soins est remboursée, dans le cadre d’un contrat responsable.

• Qui peut bénéficier du 100 % Santé ?

Tous les assurés, sous réserve de disposer d’une complémentaire santé responsable. Le dispositif s'applique également aux bénéficiaires de la CMU-C ou de l’ACS, qui sont déjà couverts pour ces soins sans reste à charge.

• Quels sont les soins ou équipements concernés ?

Le dispositif couvre certains soins dentaires (prothèses, soins conservateurs), optiques (verres et montures dans certaines gammes), et appareillage auditif (prothèses auditives).

• Quels sont les professionnels de santé concernés ?

Les professionnels concernés par le dispositif 100 % Santé sont les opticiens, les dentistes, et les audioprothésistes, à condition qu'ils appliquent des tarifs respectant le cahier des charges du dispositif 100 % Santé.

• Est-ce que c'est de moins bonne qualité ?

Non, les soins pris en charge dans le cadre du 100 % Santé respectent des normes de qualité et sont soumis à des exigences strictes en termes de qualité des équipements (par exemple, les lunettes, les prothèses dentaires ou auditives).

• Qui finance ce dispositif ?

Le financement du 100 % Santé est assuré par la Sécurité sociale et les complémentaires santé responsables. La Sécurité sociale prend en charge une partie des frais, et la complémentaire santé couvre la part restante, dans la limite des tarifs conventionnels.

• Comment savoir si un contrat mutuelle est responsable ?

Plusieurs options existent pour vérifier si le contrat de mutuelle, complémentaire ou surcomplémentaire est responsable :
Tout d'abord, consulter les Conditions Générales de Vente (CGV) ou le Document d'Information Produit (DIP). 
Autre option, plus rapide et directe : regarder dans le tableau des Garanties du contrat Santé doit aussi mentionner s'il est Responsable ou Non Responsable en entête. Enfin, le Tableau de Garanties va mentionner si le contrat couvre le dispositif 100 % Santé. Si c'est bien le cas, le contrat mutuelle sera responsable.