Le contrat d’assurance santé : souscription, remboursements et résiliation

Contrat d’assurance santé : à quoi ça sert ? 

L’affiliation à la Sécurité sociale permet de bénéficier de la prise en charge des frais de santé consécutifs à une maladie, un accident du travail, une hospitalisation, une grossesse… Mais ce remboursement est très rarement intégral. Son calcul dépend d’un tarif de base auquel est appliqué un taux de prise en charge. Par exemple, une consultation chez le médecin généraliste est remboursée à 70 %, en fonction d’un tarif de base fixé à 23 €. 

La différence, que l’on nomme ticket modérateur, reste à la charge de l’assuré, sauf à être couvert par un contrat d’assurance santé complémentaire. Moyennant le versement d’une prime, celle-ci assume le remboursement total ou partiel du ticket modérateur ainsi que d’autres dépenses de santé en fonction des garanties souscrites.  

Deux types de contrats d’assurance santé existent :

• les contrats collectifs, qui sont obligatoirement proposés par les employeurs à leurs salariés ;

• les contrats individuels, souscrits indépendamment, par exemple par les salariés dispensés de mutuelle d’entreprise ou souhaitant renforcer leurs garanties, et par les autres profils d’assurés non concernés par la mutuelle d’entreprise.

Quels sont les soins remboursés par un contrat d’assurance santé ?

La complémentaire santé intervient en matière de remboursement des soins et prestations de santé non intégralement couverts par l’Assurance maladie. Elle peut donc notamment prendre en charge : 

• Les consultations auprès des médecins généralistes ou spécialistes ;

• Les médicaments, dispositifs médicaux et frais pharmaceutiques ;

• Les frais d’hospitalisation ;

• Les actes chirurgicaux ;

• Les actes des auxiliaires médicaux ;

• Les frais d’orthopédie et de prothèses ;

• Les frais de soins dentaires et d’orthodontie ;

• Les dépenses d’optique (lentilles, lunettes, chirurgie oculaire) ;

• Les dépenses d’appareillage auditif ;

• Les analyses médicales ;

• Le transport médical ;

• Les cures thermales…

L’assurance santé peut couvrir le ticket modérateur, mais aussi les dépassements d’honoraires et certains soins ou médicaments non couverts par l’Assurance maladie. 

Les garanties de santé à souscrire dépendent de vos besoins personnels, de vos habitudes mais aussi de votre budget.

Comment fonctionnent les remboursements dans le cadre d’un contrat d’assurance santé ? 

Le reste à charge fait l’objet d’un remboursement de votre mutuelle sur une base forfaitaire ou au réel. Tout dépend du niveau de garantie choisi :

• Le niveau de base, dit à 100 % : le contrat d’assurance santé prend en charge le remboursement de votre ticket modérateur, jusqu’à hauteur du tarif de base de la Sécurité sociale (BR). Les dépassements d’honoraires et franchises restent à votre charge.

• Le niveau intermédiaire : la couverture peut être étendue à un niveau de garanties supérieur : 200 %, 300 %... pour toutes les garanties ou uniquement pour celles dont vous avez besoin si votre contrat est modulable ;

• Le niveau haut de gamme : le contrat couvrira l’intégralité de votre ticket modérateur, tous vos dépassements d’honoraires et les soins non remboursés par l’Assurance maladie. Mais ces avantages ont un coût certain !

Qu’est-ce qu’un contrat d’assurance santé responsable ? 

Aujourd'hui, la plupart des mutuelles santé offrent des contrats dits responsables, ce qui signifie qu’ils assurent un niveau de remboursement minimum et maximum, fixé par voie réglementaire : 

• 100 % de la BR des soins courants ;

• 100 % du forfait hospitalier sans limitation de durée ;

• 100 % de la BR pour les soins d’optique ;

• 100 % de la BR pour les soins dentaires courants ;

• Parfois, les dépassements d’honoraires, pour les soins délivrés par des professionnels de santé adhérents à un contrat d’accès au soin.

Toutefois, la franchise médicale, la participation forfaitaire obligatoire de 1 € et les frais occasionnés par la consultation d’un praticien en dehors du parcours coordonné ne sont pas inclus dans le contrat responsable.  

Quel est le prix d’un contrat d’assurance santé ?

La prime d’un contrat d’assurance santé dépend de plusieurs facteurs : 

• Le nombre de garanties souscrites ;

• L’étendue de leur couverture ;

• Le nombre de personnes rattachées au contrat en qualité d’ayants droit ;

• L’âge des assurés…

Pour choisir un contrat d’assurance santé au meilleur prix, prenez le temps de bien comparer les offres à garanties équivalentes !

Comment changer de mutuelle santé ? 

Si vous êtes déjà sous contrat ? Vous êtes normalement engagé pour un an minimum, renouvelable par tacite reconduction. Cependant, il est possible de résilier et changer de mutuelle santé dans certains cas :

• Durant la première année du contrat : un changement de situation professionnelle ou personnelle, l’adhésion à une mutuelle d’entreprise ou encore la hausse du montant de la prime peuvent justifier la résiliation d’un contrat d’assurance santé, à certaines conditions :

• Votre contrat arrive à sa 1ère échéance : vous pouvez le résilier à condition de respecter un préavis de 2 mois (loi Châtel) ;

• Vous êtes engagé depuis plus d’un an : vous pouvez résilier votre contrat à tout moment grâce à la résiliation infra annuelle !

Dans dans un cadre contractuel ou de la résiliation infra annuelle, votre nouvel assureur s’occupera lui-même des démarches à effectuer pour changer de contrat.

Foire aux questions

Quel risque y a-t-il à ne pas être couvert par un contrat d’assurance santé ?

Aux yeux de la loi, il n’est pas obligatoire de souscrire un contrat d’assurance santé. 

Pour une personne non couverte, le risque principal réside dans le fait de devoir s’acquitter du ticket modérateur lors de dépenses médicales, à savoir le reste à charge que la Sécurité sociale ne couvre pas. Ce dernier peut parfois être conséquent.