Consultation, prise de médicaments, prescription de traitement… la prise en charge d’une maladie par l’Assurance Maladie englobe de nombreuses dépenses de santé. La Sécurité Sociale rembourse tout ou partie des frais engagés par le patient pour se soigner. Comment bénéficier d’une prise en charge optimale de ses dépenses de santé en cas de maladie ? Quelles sont les affections prises en charge à 100 % par l’Assurance Maladie ? Quelle est la différence entre une maladie exonérante et non exonérante ? Quel est le rôle des mutuelles dans la prise en charge des maladies ? Parcourez notre dossier complet sur les maladies et leur prise en charge pour en savoir plus.
En cas de maladie, il est recommandé de respecter le parcours de soins coordonnés pour bénéficier d’une prise en charge optimale de ses frais de santé. Voici les étapes à suivre de la consultation au remboursement.
La première étape du parcours de soins coordonnés est la consultation du médecin traitant. Ce dernier peut vous prescrire un traitement ou des médicaments pour soigner votre maladie. Le taux de remboursement des médicaments varie de 15 à 100 % en fonction du Service Médical Rendu (SMR). Quant à la consultation du médecin traitant, elle est remboursée à 70 % tarif de convention) par l’Assurance Maladie.
Le médecin traitant peut juger nécessaire de vous faire consulter un médecin spécialiste (cardiologue, rhumatologue, dermatologue, etc.) si votre maladie exige un suivi plus pointu. Lorsque vous consultez un spécialiste à la demande de votre médecin traitant, vous êtes remboursé normalement, autrement dit à 70 % du tarif de base. Le spécialiste peut vous faire passer des examens plus poussés, vous orienter vers un traitement adapté et effectuer votre suivi si nécessaire.
Bon à savoir : la gamme des frais de santé remboursés au titre de la maladie est très large. Elle inclut tous les soins et examens inscrits à la Classification commune des actes médicaux (CCAM) consultable sur le site Ameli.fr. La plupart des soins et examens ne sont pas remboursés intégralement. Un ticket modérateur reste la charge du patient.
Il existe néanmoins des exceptions (patients atteints d’une affection de longue durée par exemple).
Les assurés atteints d’une ALD exonérante peuvent bénéficier d’une prise en charge à 100 % de leurs frais de santé par l’Assurance Maladie. Il convient de distinguer l’ALD exonérante et l’ALD non exonérante, ces deux types d’affection n’ouvrant pas les mêmes droits.
Il s’agit d’une maladie qui nécessite un traitement prolongé et des soins particulièrement coûteux en raison de sa gravité et/ou de son caractère chronique. La liste des ALD est établie par l’article D. 322-1 du Code de la Sécurité Sociale.
Comme son nom l’indique, l’ALD exonérante ouvre droit à l’exonération du ticket modérateur pour les traitements liés à cette maladie. Votre médecin adresse à l’Assurance Maladie un protocole de soins qui fixe les actes et les prestations médicales nécessaires au traitement de votre maladie. Ces derniers peuvent ainsi être exonérés du ticket modérateur.
À noter : certains frais peuvent néanmoins rester à la charge du patient tels que la participation forfaitaire de 1 €, la franchise médicale et le forfait hospitalier.
Il s’agit d’une maladie qui nécessite des soins ou une interruption de travail d’une durée supérieure à 6 mois n’ouvrant pas droit à la suppression du ticket modérateur. Les traitements dispensés lors de la prise en charge de cette affection sont remboursés aux taux habituels.
Il est recommandé de souscrire une complémentaire santé pour bénéficier d’une prise en charge totale ou partielle de votre reste à charge après le remboursement de l’Assurance Maladie. En effet, en cas de maladie, l’assuré peut garder à sa charge différentes dépenses de santé :
le ticket modérateur ;
les dépassements d’honoraires ;
le forfait journalier en cas d’hospitalisation.
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