Les garanties d’une mutuelle santé : comment fonctionnent-elles ?

Comment les garanties de mutuelle santé remboursent-elles les soins engagés ? 

L’Assurance maladie prend rarement en charge l’intégralité de vos dépenses de santé. Le régime général de la Sécurité sociale prévoit en effet un remboursement sur la base d’un tarif conventionné, sur lequel un taux est appliqué (70% la plupart du temps). 

Par exemple, la consultation d’un médecin généraliste sans dépassement d’honoraires, dont le tarif est fixé à 25€, est remboursée à 70%, soit 16,50 euros (déduction faite de 1€ de forfait médical toujours à la charge des assurés). Les 30% restants, ce qu’on appelle le ticket modérateur, restent à votre charge. Pour éviter que celui-ci ne pèse trop lourd sur votre budget, la souscription d’une garantie mutuelle est donc indispensable. 

L’étendue de sa prise en charge va dépendre des niveaux de garanties de la mutuelle santé souscrite. Ceux-ci s’expriment le plus souvent par un pourcentage de la base de remboursement (BR)  de la Sécurité sociale: 100%, 200%, 300%... Plus ce pourcentage est élevé, mieux vous serez couvert.

> Exemple

Le tarif de base d’une consultation chez un dentiste est fixé à 23€.

• Si le dentiste ne pratique pas de dépassement d’honoraires
  L’Assurance maladie vous remboursant à 70% (soit 16,10€), votre reste à charge est de 6,90€. Si vous avez opté pour un niveau de garantie de mutuelle à 100% de la BR, La mutuelle prendra à sa charge les 30% restants et assumera ainsi l’intégralité du ticket modérateur.

• Si le dentiste pratique des dépassements d’honoraires et demande 40 € pour une consultation
  Avec un niveau de garantie de base à 100 % de la BR, vous serez remboursé comme dans l’exemple précédent, c’est-à-dire 23€ seulement. Les 17€ de différence restent à votre charge.

En revanche, si le niveau de garantie de votre complémentaire santé est de 200%, cela signifie qu’elle pourra compléter le remboursement de la Sécurité sociale jusqu'à hauteur de 2 fois son tarif de base (soit 23 x 2€ = 46€). Vos 40€ de consultation pourront alors être intégralement couverts par le remboursement conjoint de l’Assurance maladie et de votre mutuelle. 

Que comprennent les garanties complémentaires de base ? 

Les garanties de mutuelle de base remboursent à 100 % de la BR les différents postes de soins suivants :

• Les consultations de médecine générale et spécialiste ;

• Les médicaments à caractère indispensable ;

• Les frais d'hospitalisation ;

• Les analyses et examens médicaux ;

• Les prestations d'auxiliaires médicaux (aide-soignant, orthopédiste, kinésithérapeute) ;

• Les soins dentaires ;

• L’optique, les prothèses dentaires et les prothèses auditives des paniers 100% Santé.

En fonction de votre profil d’assuré, vous pouvez avoir intérêt à augmenter, au-delà de 100 %, le niveau de couverture pour une ou plusieurs de ces garanties. Les seniors peuvent, par exemple, avoir besoin d’une meilleure prise en charge des dépenses d’hospitalisation, et les familles avec enfants d’améliorer le remboursement des soins d’orthodontie.  

Vous pouvez aussi choisir de souscrire des garanties pour d’autres dépenses peu ou non remboursées par la Sécurité sociale, comme les soins de médecine douce et les suppléments pour confort personnel (chambre particulière ou lit accompagnant…)… Leur prise en charge, dans ces cas, est le plus souvent forfaitaire, voire, pour les contrats les plus performants, aux frais réels. 

La garantie mutuelle est-elle encore nécessaire avec l’arrivée du 100% Santé ? Oui ! D'une part, le panier 100% Santé est proposé seulement aux assurés affiliés à une garantie mutuelle ou bénéficiant de la couverture santé solidaire. D'autre part, il ne concerne que trois prestations de soins : les prothèses dentaires, les lunettes et les prothèses auditives. Une mutuelle santé reste donc indispensable aussi pour la prise en charge des autres dépenses de santé !