Tout savoir sur les prix et les remboursements de l’ophtalmologiste

Qu’est-ce qu’un ophtalmologiste ?

En matière de vision, il y a de nombreux spécialistes. L’ophtalmologiste est un médecin spécialisé dans la vision et la santé des yeux, habilité à prescrire des lunettes de vue et des lentilles correctrices. Il peut également détecter des maladies de l'œil, comme le glaucome, la dégénérescence maculaire (DMLA) et de nombreuses autres pathologies. Dans certains cas, il peut procéder à des interventions chirurgicales.

Vous pouvez donc être amené à le consulter pour une première consultation concernant votre vue, un suivi ou pour un problème de santé oculaire.

Il est possible de le rencontrer de votre propre gré. Mais, un médecin généraliste peut également vous orienter vers l’ophtalmologiste, aussi appelé ophtalmologue, s’il constate une baisse de votre vision ou un problème de santé lié à votre vue. Il est parfois plus avantageux d’avoir en main une ordonnance de votre généraliste pour obtenir un meilleur remboursement de la sécurité sociale et de votre mutuelle.

Quels sont les tarifs d’un ophtalmologiste ?

Le prix d’une consultation chez l’ophtalmologiste varie en fonction du secteur conventionné auquel il est rattaché, le cas échéant. Certains spécialistes sont non conventionnés ou non OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée). Ils appartiennent au secteur 3. Pour cette catégorie, les tarifs sont libres et les remboursements quasi inexistants. Pour les autres ophtalmologistes, ils sont conventionnés secteur 1 ou secteur 2. Et, à chaque secteur, ses règles :

• La convention secteur 1 impose des honoraires fixes à l’ophtalmologiste. Le taux de remboursement de l’Assurance Maladie est de 70 %. Mais, en cas de demande spéciale, le spécialiste peut déroger à cette règle. Entre autres, si vous le consultez en dehors des heures d’ouverture. Dans ce contexte, le dépassement d’honoraires n’est pas pris en charge par la Sécurité Sociale.

• La convention secteur 2 permet à l’ophtalmologiste d’établir des tarifs libres. Le dépassement d’honoraires n’est alors pas remboursé.  Mais, le praticien conventionné secteur 2 peut adhérer à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM). Cette option tarifaire garantit des dépassements d’honoraires stables pour permettre un accès aux soins à un plus grand nombre de patients.

Au moment de prendre votre rendez-vous, vous pouvez demander à quel secteur appartient votre ophtalmologiste. Vous éviterez ainsi les mauvaises surprises.

Le parcours de soins chez l’ophtalmologiste

Un autre élément à prendre en considération en matière de remboursement quand on consulte un ophtalmologiste ou un autre spécialiste, est le parcours de soins coordonné. Cette pratique consiste à demander au médecin traitant une ordonnance avant de consulter un médecin spécialiste. Ce parcours médical assure au patient d’obtenir le meilleur remboursement de la part de l’Assurance Maladie et de la mutuelle.

Cependant, quelques exceptions s’appliquent. Certains spécialistes peuvent être consultés directement par le patient. C’est le cas de l’ophtalmologiste dans certaines situations.

Si vous souhaitez obtenir une prescription pour vos lunettes ou vos verres de contact ou si vous avez besoin d’un renouvellement d’ordonnance, vous pouvez prendre rendez-vous directement avec le cabinet de votre ophtalmologiste. De la même façon, si vous souffrez d’un glaucome, vous n’avez pas besoin de passer par votre médecin traitant pour consulter votre ophtalmologiste pour un suivi.

Si vous constatez des troubles de la vision et que vous soupçonnez une maladie comme la dégénérescence maculaire, vous pouvez aussi demander un rendez-vous pour un dépistage directement auprès du cabinet d’ophtalmologie.

Cependant, notez que vous devez déclarer un médecin traitant même si vous ne passez pas par lui avant de vous rendre chez l’ophtalmologiste.

Ophtalmologiste : montant des remboursements

En fonction des scénarios, les montants varient :

• Vous avez déclaré un médecin traitant et consultez directement :
  - Un ophtalmologiste qui a signé la convention de secteur 1 ou un ophtalmologiste de secteur 2 qui adhère à l’OPTAM : le remboursement de l’Assurance Maladie est de 20 euros, soit 70 % de 30 euros, prix de la consultation moins le montant forfaitaire à votre charge de 1 euro.
  - Un ophtalmologiste de secteur 2 non adhérent à l’OPTAM : le remboursement de l’Assurance Maladie est de 15,10 euros soit 70 % de 23 euros moins le montant forfaitaire de 1 euro.

• Vous avez plus de 16 ans et n’avez pas déclaré de médecin traitant :
  - Vous consultez un ophtalmologiste de secteur 1 ou secteur 2 OPTAM, vous recevrez un montant de 6,50 €, de la part de l’Assurance Maladie. Cela correspond à 30 % de 25 euros (déduction faite de la participation forfaitaire).
  - Vous consultez un ophtalmologiste de secteur 2 non OPTAM, vous recevrez un montant de 5,90 €, de la part de l’Assurance Maladie. Cela correspond à 30 % de 23 euros (déduction faite de la participation forfaitaire).

• Vous consultez directement un ophtalmologiste, mais votre motif de consultation n’autorise pas à un accès direct au spécialiste. Vous n’avez donc pas respecté le parcours de soins coordonné :
  - Vous pourrez toujours prétendre à un remboursement de l’Assurance Maladie à hauteur de 70 %, mais sur un tarif de base de 25 euros pour le secteur 1 et de 23 euros pour le secteur 2 si votre ophtalmologue est non adhérent à l’OPTAM (sinon ce sera le même remboursement que pour le médecin de secteur 1), ce qui fait un remboursement de 16,50 euros ou 16,10 euros. Une participation forfaitaire de 1 euro est déduite de ces montants.

Pour le reste à charge, le montant du remboursement dépend de votre mutuelle et des garanties de votre contrat. Si votre consultation s’effectue en dehors des cas prévus en accès direct, il est nécessaire de respecter le parcours de soin. Vous serez ainsi mieux remboursé par votre complémentaire santé.